State of Israel 							     Ministry of the Interior

Civil Register’s Registration Statement

Surname  				Given Name  
Father’s Given Name  		Father’s Father Given Name
Mother’s Given Name	  		
Sex  					Identity Number  
Nationality  				Religion  
Personal Status			Date of Personal Status Alteration  
Country of Birth  	
Date of Birth (Jewish Calendar) 
Date of Birth (Gregorian Calendar)  

Address:  
Date of Entrance to Present Address:  
Notes:

I hereby certify that the above statement is a true statement as given by the Civil Register
This Document has been issued subject to paragraph 29 of the Civil Register Law 1965, at the Chamber of Civil Register,_________ On the ___________

Registration Officer’s Signature: _____________, Documentation Clerk
Office’s Stamp: State of Israel, Ministry of the Interior

הערות 

זהו תרגום (שאושר אצל נוטריון) של "תמצית הרישום" שיש להוציא ממשרד הפנים. את כל הפרטים האישיים צריך כמובן לתרגם במדויק. כל סעיף ופריט שמופיע בטופס המקורי צריך להופיע גם בתרגום.
סעיפי הרישום מופיעים בכתב רגיל; את הפרטים האישיים יש לכתוב בכתב מודגש, כמו בטופס המקורי. אין להוריד סעיפים גם אם תוכנם אינו מופיע (למשל – שם האב מצד האב – נתון שלא תמיד מופיע, ואז יש להותיר את הסעיף הנ"ל כפי שהוא ולא למוחקו.) 
Sex: Male/Female
Nationality: לא Israeli  אלא כפי שכתוב (יהודי למשל)
תאריך עברי: כ"א בשבט תשל"ח יתורגם ל 21st day of Shvat 5738; (כלומר – היום בחודש יתורגם למס, סודר, החודש מתורגם בשמו, השנה – 5000 + השנה בגימטריה)
תאריך לועזי: למשל -  September 22nd 1976
בסוף יש להחליף את הקווים בשמות ובתאריכים המופיעים על גבי הטופס

אתר חופש 	www.hofesh.org.il